Inschrijven

Het grotere aantal patiënten voor onze praktijken leidt op dit moment tot een te lange wachttijd voor zowel bestaande als nieuwe patiënten.
Om de kwaliteit van onze dienstverlening te kunnen waarborgen, zijn wij helaas genoodzaakt een tijdelijke patiëntenstop door te voeren.

Indien u zich voor de toekomst wil inschrijven, vragen wij u onderstaand formulier volledig in te vullen. Hiermee komt u bij ons op de wachtlijst te staan.
Zodra wij weer ruimte hebben bij onze behandelaars, nemen wij contact met u op om een eerste kennismaking/intake met u en de behandelaar in te plannen.

Let op; bij deze willen wij u er op attenderen dat zolang de intake met uw behandelaar niet heeft plaatsgevonden, u zich voor pijnklachten en spoed moet richten tot uw huidige tandartspraktijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord